うつのみや高明 応援フォーム

うつのみや高明への応援は、下記フォームまたはFAX にて受け付けております。

私は、うつのみや高明さんを応援します

    氏名

    フリガナ

    Eメール


    半角英数字で入力してください。

    ご住所

    (半角数字)
     

    電話番号

    FAX番号

    所属等

    ご意見・ご質問

    成田市在住の私の家族・友人を紹介します。

    氏名

    フリガナ

    Eメール


    半角英数字で入力してください。

    ご住所

    (半角数字)
     

    電話番号

    氏名

    フリガナ

    Eメール


    半角英数字で入力してください。

    ご住所

    (半角数字)
     

    電話番号

    氏名

    フリガナ

    Eメール


    半角英数字で入力してください。

    ご住所

    (半角数字)
     

    電話番号

    氏名

    フリガナ

    Eメール


    半角英数字で入力してください。

    ご住所

    (半角数字)
     

    電話番号

    うつのみや高明 応援用FAX送信用紙のダウンロード

    FAX送信用紙は以下よりダウンロードできます。

    pdf 応援用FAX送信用紙ダウンロード

    必要事項をご記入の上、FAX:0476-26-2517 まで、送信してください。
     
     
    記入情報は個人情報保護法に基づき、後援会活動以外には使用いたしません。

    Copyright© 2010 成田市議会議員 うつのみや高明 公式ホームページ All Rights Reserved.